Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu as investigações sobre a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em 9 de agosto de 2024. O relatório, divulgado nesta quinta-feira (23), aponta que pilotos da empresa não relatavam falhas nas aeronaves, em uma cultura organizacional que normalizava desvios de procedimento.
O Cenipa concluiu que a cultura organizacional foi o fator de "peso elevadíssimo" entre os 19 fatores contribuintes para o acidente, segundo o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do órgão. "O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional", disse.
O que diz o relatório do Cenipa sobre a Voepass
A aeronave, um turboélice ATR-72 212A de fabricação francesa, caiu em Vinhedo, interior de São Paulo, quando fazia a rota Cascavel (PR) a Guarulhos (SP). O acidente matou 62 pessoas, sendo 4 tripulantes.
Na ocasião, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos. No entanto, as investigações encontraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".
Mecânicos entrevistados pelo Cenipa afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. "Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo", relatou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.
Cultura de não reportar falhas entre pilotos
O Cenipa analisou os últimos voos anteriores da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.
"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou Fróes.
Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas. A investigação mostrou que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves.
Falhas no sistema de degelo e alertas ignorados
Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem.
O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo em virtude dessas falhas.
O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado.
Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.
Análise de 15 mil voos e o voo com perda de controle
O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.
O momento da queda: excesso de informação e reação tardia
Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas dados no painel. Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto avisou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave. Em outros momentos, antes desse ponto, o sistema de degelo já havia apresentado falha.
Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, como de excesso de gelo e de queda na velocidade, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo: o procedimento de descida, os problemas com o gelo e a conversa com a torre de comando sobre autorização para pouso.
"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.
A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos aos problemas contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.
Perguntas Frequentes
Quando ocorreu o acidente da Voepass em Vinhedo?
O acidente aconteceu em 9 de agosto de 2024. A aeronave PS-VPB, um ATR-72 212A, caiu em Vinhedo (SP) quando fazia a rota Cascavel (PR) a Guarulhos (SP).
Quantas pessoas morreram na queda do avião da Voepass?
Foram 62 mortos, sendo 4 deles tripulantes.
O que o Cenipa concluiu sobre a causa do acidente?
O Cenipa apontou 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional de normalizar desvios. Pilotos não relatavam falhas, e a manutenção não cumpria requisitos de segurança.
Qual era o problema com o sistema de degelo da aeronave?
O sistema de degelo apresentou falha durante o voo e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto, reiniciar o sistema e, em segunda falha, voar em níveis mais baixos, não foi adotado.
Onde posso acessar o relatório completo do Cenipa?
O relatório completo do Cenipa está disponível no site oficial do órgão, conforme divulgado na quinta-feira (23).
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